El duelo y la atención primaria de salud

El duelo y la atención primaria de salud

La atención primaria es el nivel asistencial ideal para ayudar a las personas en duelo.
En muchas ocasiones el médico asiste de su enfermedad al familiar fallecido, en el domicilio, estableciendo una relación especial con la familia en este periodo tan crítico para ella. En otras ocasiones, las mas habituales, el fallecimiento se produce fuera del domicilio y el doliente acude a su médico de familia con una confianza casi natural, porque ya le conoce y está habituado a mostrarle los aspectos más vulnerables de sí mismo, sabe que puede expresar sus emociones en un ambiente seguro y, a la vez, mantener una circunstancia social normalizada, que no implica el estigma de la psiquiatría.

El médico de familia es el único especialista del ámbito sanitario al que acuden normalmente los dolientes y el único que puede atender la morbilidad asociada al duelo, así como el dolor, la disfunción y la incapacidad ocasionados por el conjunto de circunstancias personales, familiares y sociales que conlleva el proceso del duelo.

Preguntados los dolientes sobre la ayuda que desearían recibir del personal sanitario, solicitan consultas programadas, consejo médico, visitas domiciliarias, y que siempre que acudan a la consulta se interesen por su pesar.

¿Cómo puedo saber si una persona en duelo necesita ayuda profesional?

Hay varias situaciones en las que la intervención está claramente indicada:

El doliente pide ayuda expresa para su proceso.
El profesional valora que la ayuda es necesaria.
Existen varios predictores de riesgo asociados.
Detectamos pistas que nos orientan hacia un posible duelo complicado.

Predictores de riesgo de mala evolución del duelo

La muerte siempre va asociada a unas circunstancias que se pueden desglosar en: causa de la muerte; quién era el fallecido para el doliente y tipo de relación entre ellos; personalidad y recursos psicoemocionales del doliente; y finalmente la situación familiar, social, laboral, cultural, etc. que está viviendo el doliente en esos momentos. Este conjunto puede ser considerado normal, en el sentido de que no añade por sí mismo dificultades a las ya propias del duelo, o por el contrario puede complicarlo enormemente.

Podemos considerar predictores de malos resultados o de dificultades en la elaboración del duelo, los siguientes:

Muertes repentinas o inesperadas; circunstancias traumáticas de la muerte (suicidio, asesinato)
Pérdidas múltiples; pérdidas inciertas (no aparece el cadáver).
Muerte de un niño, adolescente, (joven en general).
Doliente en edades tempranas o tardías de la vida.
Muerte tras una larga enfermedad terminal; muerte por SIDA
Doliente demasiado dependiente; relación ambivalente o conflictiva con el fallecido.
Historia previa de duelos difíciles; depresiones u otras enfermedades mentales.
Tener problemas económicos; escasos recursos personales como trabajo, aficiones.
Vivir sólo; poco apoyo sociofamiliar real o sentido; alejamiento del sistema tradicional socio-religioso de apoyo (emigrantes).
Crisis concurrentes, laborales, económicas, judiciales....

Duelo Complicado

Para saber si estamos ante un duelo complicado nos pueden servir de ayuda los criterios diagnósticos del "Trastorno por Duelo Prolongado" de Prigerson, Vanderwerker & Maciejewski (2007) propuestos para el DSM-V:

Criterios diagnósticos del "Trastorno por Duelo Prolongado" propuestos para el DSM-V.
Criterio A Presentar a diario, al menos uno de los siguientes síntomas:
Pensamientos intrusivos -que entran en la mente sin control- acerca del fallecido.
“Punzadas” de dolor incontrolable por la separación.
Añorar -recordar su ausencia con una enorme y profunda tristeza- intensamente al fallecido.

Criterio B Presentar a diario, al menos 5 de los 9 síntomas siguientes:

Estar confuso acerca de cual es el papel de uno en la vida, o sentir que se ha muerto una parte de sí mismo.

Dificultad para aceptar la realidad de la pérdida.

Tratar de evitar todo lo que le recuerde que su ser querido ha muerto.

Sentirse incapaz de confiar en los demás desde el fallecimiento.

Estar amargado o enfadado en relación con el fallecimiento

Sentirse mal por seguir adelante con su vida (p. Ej. hacer nuevas amistades o interesarse por cosas nuevas).

Sentirse frío e insensible -emocionalmente plano- desde el fallecimiento.

Sentirse frustrado en la vida, que sin el fallecido su vida está vacía y no tiene sentido.

Sentirse como “atontado”, aturdido o conmocionado.

Criterio C La duración de estos síntomas es de al menos 6 meses.

Criterio D Estos síntomas causan un malestar clínicamente significativo o un importante deterioro de la vida social, laboral u otras actividades significativas (p. Ej. responsabilidades domésticas) de la persona en duelo.


¿En qué consisten los Cuidados Primarios de Duelo?

Los Cuidados Primarios de Duelo (CPD) son una guía de actuación, para ayudar a una persona en duelo en el nivel primario de atención. Se definen por unos objetivos, una estrategia para conseguirlos y unas técnicas a aplicar.

Objetivo generales de los Cuidados Primarios de Duelo:

Prevención primordial: educar en la muerte y el duelo a no dolientes; bien sea población general (charlas informales en asociaciones, conferencias en institutos…), población consultante (hablando en consulta, nuestra actitud…) o profesionales sanitarios (seminarios, talleres, guías como la presente...).

Prevención primaria: cuidar que la persona elabore su duelo de la manera más natural y saludable posible -saliendo incluso crecida de la crisis- y que no enferme.

Prevención secundaria: detectar precozmente el duelo complicado, para poder establecer una terapia temprana y/o derivar a otro nivel, y realizar labores de seguimiento y/o soporte de personas con duelos complicados ya diagnosticados,

Prevención terciaria: asumir -también- el seguimiento y/o soporte de personas con duelos crónicos, de años de evolución y secuelas de por vida.

*Publicados con permiso de Holly Prigerson (2007)


Víctor Landa Petralanda
M. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Jesús A. García-García
M. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

Grupo de Estudios de Duelo de Vizcaya. Especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria. Centros de Salud de Basauri-Ariz y Kueto-Sestao de Vizcaya